Entrevista com o Dr. Salmo Raskin, especialista em Doença de Fabry

Podcast Vivendo com Fabry, entenda um pouco mais da jornada de quem vive com a doença!

Ana Cristina Monteiro: “No episódio de hoje, temos a presença do Dr. Salmo Raskin, médico pediatra e geneticista, para conversar sobre as doenças raras, em especial, a Doença de Fabry.

Meu nome é Ana Cristina Monteiro, sou diretora médica da Takeda e terei o prazer em conversar com o Dr. Salmo.

Dr. Salmo, explica para nós o que é uma doença rara e há quanto tempo o senhor trabalha nessa área?”.

Dr. Salmo Raskin: “Olá! A definição de doença rara, na verdade, é um pouco abstrata, porque não existe um critério que o mundo inteiro adote para esse termo. O número que melhor define as doenças raras são 65 casos em cada 100 mil nascidos vivos. Então, é um número que se adotou pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde do Brasil. Esse é o critério mais importante para lembrarmos.

Claro que o próprio nome já diz: doenças raras são aquelas que afetam poucas pessoas numa população, ou quando existe uma dificuldade em realizar o diagnóstico (mesmo quando ela não é tão rara assim).

Eu comecei a lidar com pessoas de famílias com doenças raras, exatamente, há 30 anos, quando, depois de fazer a minha especialização em Pediatria, escolhi a área de genética médica.

80% das doenças raras são de origem genética. Então, no momento em que escolhi a área de genética, logo, acabei escolhendo o atendimento para pessoas com doenças raras”.

Ana Cristina Monteiro: “Professor, toda doença rara é uma doença genética?”.

Dr. Salmo Raskin: “Nem toda doença rara é uma doença genética. Algumas doenças raras são causadas por aspectos autoimunes, outras são doenças raras da parte hormonal e existem doenças raras da Reumatologia, mas 80% delas são de causas genéticas.

Isso é uma oportunidade para explicar a diferença entre dois termos que usamos como sinônimos: genético e hereditário. Nem todas as doenças genéticas são hereditárias, no sentido de terem sido herdadas de uma alteração genética do pai, da mãe ou de ambos.

Muitas são hereditárias e algumas acontecem na formação da genética daquela pessoa, intervindo-se de gerações anteriores, mas podendo passar para as gerações seguintes”.

Ana Cristina Monteiro: “Perfeito! Então, quer dizer que tem algumas doenças genéticas que não foram nem o pai, nem a mãe, ou alguém da família que já tinha antes?”.

Dr. Salmo Raskin: “Exatamente! Algumas doenças genéticas são assim. Vou dar um exemplo de uma doença que nem entra nesse critério de rara, mas que todo mundo conhece: é a síndrome de Down. Na síndrome de Down, em 99% das vezes, acontece não porque haja alguma alteração na genética do pai ou da mãe, mas sim um acidente genético na formação daquele embrião que vai dar origem àquele indivíduo. Genético, mas não é hereditário”.

Ana Cristina Monteiro: “Perfeito! Professor, sobre a Doença de Fabry, onde ela se encaixa como rara, genética e hereditária?”.

Dr. Salmo Raskin: “Muito bem! A Doença de Fabry, em primeiro lugar, se encaixa, perfeitamente, no grupo das doenças raras. Há uma grande variedade de dados sobre quantas pessoas têm a Doença de Fabry, mas todos os trabalhos, sejam os números maiores ou menores, ficam dentro do critério de menos de 65 casos a cada 100 mil nascidos vivos. Então, sem dúvida, a Doença de Fabry é uma doença rara.

Sabemos que algumas pessoas com a alteração genética que leva à Doença de Fabry acabam não desenvolvendo sintomas. Mas as que desenvolvem, é algo em torno de 1 caso para cada 30 mil a 70 mil pessoas. Então, sem dúvida, a Doença de Fabry se encaixa no grupo das doenças raras. No entanto, ela se encaixa no grupo das doenças genéticas e hereditárias também, porque não há como ter a Doença de Fabry sem ter uma alteração no seu material genético. Além disso, a Doença de Fabry é uma herança daquela alteração genética da mãe ou do pai na transmissão do cromossomo X, especificamente, que está presente tanto em homens quanto em mulheres.

Dentre os 2.000 genes presentes no cromossomo X, um deles possui a mutação da Doença de Fabry, pois cada gene é responsável pela produção de uma ou mais proteínas. Em todos nós que não temos a Doença de Fabry, temos a constituição genética correta desse gene e ele produz uma proteína muito importante para o nosso organismo. Essa proteína tem a função de ser uma enzima.

A enzima é o tipo de proteína que quebra as substâncias, transformando elas em duas ou três para que o nosso corpo possa absorvê-las melhor e eliminar aquilo que o corpo não precisa.

Se você tem uma alteração genética em um gene que produz uma proteína que é uma enzima, certas substâncias, então, não serão quebradas corretamente e se acumularão nas células. É isso que acontece na Doença de Fabry. Uma dessas enzimas não está funcionando direito e causa o acúmulo de um certo tipo de gordura dentro das células, especificamente, em uma organela chamada lisossomo. O nome dessa enzima é alfa-galactosidase A, alterada em todas as pessoas que têm a Doença de Fabry”.

Ana Cristina Monteiro: “É como se esse lisossomo fosse o estômago e, por ele não ter algumas substâncias, não consegue quebrar essa proteína. Consequentemente, o resto do organismo não consegue absorver. É isso?”.

Dr. Salmo Raskin: “É isso mesmo! Essa enzima tem a função de quebrar as proteínas e se você não possui uma quantidade certa de alfa-galactosidase A , o organismo não consegue fazer o seu papel. Assim, não há a quebra de certas gorduras, causando o acúmulo em vários lugares do nosso corpo, que provocam os sinais e sintomas da Doença de Fabry”.

Ana Cristina Monteiro: “Que seria minha próxima pergunta, professor. Quais são os sinais e sintomas da Doença de Fabry?”.

Dr. Salmo Raskin: “Para a Doença de Fabry, usamos o nome técnico de doença sistêmica, que, traduzindo para bom português, significa uma doença que pode afetar vários órgãos do corpo ao mesmo tempo. Essa gordura pode se acumular em vários órgãos do corpo e, nos órgãos que ela se acumula, pode fazer com que eles deixem de funcionar direito.

Na verdade, em órgãos muito importantes, como o coração, o sistema nervoso, a pele, o intestino, os olhos, causando o mau funcionamento deles”.

Ana Cristina Monteiro: “Quais são os sintomas mais comuns, professor?”.

Dr. Salmo Raskin: “Os sintomas mais comuns, no que nós chamamos de forma típica da Doença de Fabry, são crises periódicas de tempos em tempos ou crises periódicas que podem começar já na infância.

Geralmente, o indivíduo sente muita dor nos pés, uma dor que arde muito ou uma dor muito intensa que a criança, o adulto ou o jovem reclama, mas ninguém consegue entender o porquê dela. Essa dor vem e vai diversas vezes.

Também existem outros sintomas. As glândulas do suor deixam de funcionar direito nas pessoas que têm a Doença de Fabry e, então, essas pessoas não conseguem suar direito. No entanto, o suor é uma defesa do nosso corpo para baixar a temperatura. Muitas pessoas portadoras da Doença de Fabry têm essa incapacidade de suar e não toleram o calor, principalmente, quando fazem exercícios físicos. Elas podem, então, apresentar oscilações de febre, justamente por causa da alta temperatura no corpo.

Além disso, outros sinais podem surgir, como sintomas digestivos. O paciente de Fabry pode ter diarreia crônica, náusea, vômitos, como se o intestino estivesse irritado pelo depósito dessas substâncias nas células intestinais. Além disso, podem surgir algumas manchas na pele, outro tecido importante no qual as gordurinhas se acumulam nos lisossomos, fazendo com que algumas manchas possam aparecer.

Além desses sinais que já são bastante complexos, as gorduras podem se acumular no coração, levando, obviamente, ao desenvolvimento de problemas cardíacos. Também podem se acumular no rim, fazendo com que ele tenha dificuldade de funcionar e, nos casos mais graves, evoluir para quadros de insuficiência renal. O rim deixa de funcionar e a pessoa precisa fazer diálise.

Até no sistema nervoso essas substâncias de gordura podem atrapalhar, fazendo com que algumas pessoas possam ter derrames, chamamos de AVC (acidentes vasculares cerebrais). Mais uma vez, em geral, a pessoa não entende o porquê daquele AVC se ela não tem um diagnóstico correto da Doença de Fabry”.

Ana Cristina Monteiro: “Professor, todo paciente com a Doença de Fabry sente a mesma coisa? Todo paciente é igual, sentindo esses sinais e sintomas?”.

Dr. Salmo Raskin: “Uma das grandes dificuldades de fazer o diagnóstico da Doença de Fabry é, justamente, porque nem todos os pacientes têm todos esses sinais. Se fosse um pacotinho de sinais fixo, bastaria aos médicos reconhecerem que a Doença de Fabry é causada por este pacotinho de sinais. Só que não é assim que funciona.

Dependendo da quantidade de enzima alfa-galactosidase A produzida pelo corpo e de outras coisas que interferem no nosso organismo, a pessoa pode ou não ter sinais e sintomas. Além disso, as manifestações podem surgir mais tarde na vida e não na infância ou na adolescência.

Isso confunde muitos médicos, pois uma pessoa que tem, por exemplo, um derrame, não é diagnosticada, normalmente, com a Doença de Fabry, mas pode ser, exatamente, um caso de Doença de Fabry, confundindo muitos médicos.

Além disso, como é uma condição determinada por uma alteração no cromossomo X, e toda mulher tem dois cromossomos X, elas podem não ter sinais da Doença de Fabry ou, em geral, ter sintomas mais leves, mesmo portando a mutação do gene da doença.

A mulher, por exemplo, pode não ter nenhum sinal ou sintoma da Doença de Fabry durante quase toda a vida, mas com 60, 70 ou 80 anos, começar a manifestá-la.

Nos homens, também é difícil fazer o diagnóstico por causa dessa variação de sinais e sintomas. Então, o diagnóstico da Doença de Fabry, para o médico, é sempre um grande desafio”.

Ana Cristina Monteiro: “Como é feito o diagnóstico, professor? Como os sinais são muito variados, não é uma coisa fácil de diagnosticar, correto?”.

Dr. Salmo Raskin: “É isso, não é fácil diagnosticar e os nossos professores sempre ensinam: para você fazer um diagnóstico de uma doença rara, como a Doença de Fabry, em primeiro lugar, você precisa pensar que é possível que o seu paciente tenha aquela doença rara.

Então, se você atender um paciente e não considerar a possibilidade de que a Doença de Fabry esteja causando aqueles sinais e sintomas, bom, então você nunca vai fazer um diagnóstico da Doença de Fabry.

Quantos de nós, médicos, incluindo a mim, olhando para trás e vendo pacientes que passaram pelas nossas mãos há muitos anos, pensamos: “puxa, agora que eu me lembro, aqueles sinais e sintomas que aquele paciente tinha, eu deveria pelo menos ter pensado na Doença de Fabry como uma das possibilidades de diagnóstico”. Chamamos de diagnóstico diferencial, ou seja, diagnósticos para explicar, por exemplo, um problema nos rins, na pele, as dores em queimação ou o AVC.

Claro que podem ter outras causas, inclusive causas até mais comuns, mais frequentes que a Doença de Fabry, mas pode ser a Doença de Fabry e, portanto, se você não incluir na sua lista de possíveis doenças, nunca vai fazer um diagnóstico da Doença de Fabry.

Dessa forma, os exames de laboratório devem ser incluídos no diagnóstico como forma de confirmar se é ou não a Doença de Fabry.

Um deles é, justamente, a dosagem da enzima faltante que causa a Doença de Fabry, a alfa-galactosidase A. É possível que, fazendo a dosagem desta enzima, o resultado seja mais preciso em homens do que se suspeita da Doença de Fabry em mulheres. Como elas têm os dois cromossomos X, mesmo que um esteja alterado, o outro gene, que está no cromossomo X, acaba produzindo uma quantidade de alfa-galactosidase A que pode, então, confundir o resultado deste exame.

Em mulheres, então, a melhor maneira de confirmar a Doença de Fabry é por meio de um exame genético ou de um exame de DNA para o gene situado lá dentro do cromossomo X que está alterado, analisando se as letrinhas genéticas que compõem o gene que produz essa enzima estão normais ou alteradas.

Nos homens, também é muito importante fazer o exame de DNA, principalmente, naqueles casos em que você tem dúvida com o resultado do teste enzimático”.

Ana Cristina Monteiro: “Professor, se um paciente acha que pode ter a Doença de Fabry, que especialista ele procura? Qual o papel do geneticista?”.

Dr. Salmo Raskin: “Essa é uma questão muito importante. E também, cá entre nós, um dos motivos pelos quais a Doença de Fabry e outras doenças raras, além de serem raras, como expliquei no início, também são pouco diagnosticadas, mesmo quando o paciente tem a doença.

Isso acontece porque o profissional mais treinado para suspeitar desse diagnóstico é o médico geneticista. Mas, como você bem disse, a especialidade de genética médica, de todas as especialidades médicas no Brasil, é a que menos tem profissionais.

Existem em torno de 350 médicos geneticistas no Brasil inteiro. Então, para que um paciente acabe caindo na mão de um médico geneticista, simplesmente por pura estatística, é difícil. É muito mais fácil ele ser atendido pelo seu pediatra ou pelo seu clínico geral. Só para dar uma ideia, existem mais de 40 mil pediatras no Brasil versus 350 médicos geneticistas.

Então, cabe a esses profissionais, como o pediatra, clínico geral, dermatologista, gastroenterologista ou neurologista, que atendem pessoas com esses sinais e sintomas, serem treinados para incluir a possibilidade da Doença de Fabry no seu diagnóstico, porque é na mão deles que o paciente vai se queixar pela primeira vez.

Conversando com pacientes que têm confirmada a Doença de Fabry, é muito comum ouvir que alguns médicos, no início, suspeitaram que as queixas poderiam não ser orgânicas, ou seja, que a pessoa estaria com um impacto psicológico dessas dores em queimação e, que aquilo, na verdade, não teria um fundo orgânico ou genético.

Então, às vezes, eles passam por vários médicos até que um ouça e dê razão para as queixas que eles têm e acabe investigando. É assim que muitas vezes se chega a um diagnóstico tardio da Doença de Fabry, o que, sem dúvida, não é o ideal”.

Ana Cristina Monteiro: “Professor, se um paciente tem Doença de Fabry ou se sabe que alguém na família pode tê-la, como ele tem que agir?”.

Dr. Salmo Raskin: “Então, o paciente tem que procurar atendimento médico. Se ele tem o diagnóstico da Doença de Fabry, o médico vai fazer uma série de acompanhamentos, testando os órgãos do corpo para ver se está tudo bem. Além disso, o médico pode acompanhar de tempos em tempos para ver se a doença está progredindo rapidamente ou lentamente.

Porém, o importante é que ele se consulte com o médico e possa fazer esse acompanhamento rotineiro. Outra coisa é que, por ser uma condição hereditária, quando uma pessoa da família tem o diagnóstico firmado, significa que outras pessoas estão em risco. Essa talvez seja uma das maneiras mais fáceis e mais eficazes de você diagnosticar alguém com a Doença de Fabry, inclusive antes da pessoa manifestar os sinais e sintomas.

E você, quando for ao médico, faça uma avaliação rotineira, conte para o médico que no seu núcleo familiar tem alguém com a Doença de Fabry. O médico poderá analisar se faz sentido testar você ou seus parentes próximos para ver se alguém herdou a mesma alteração genética que levou a outra pessoa da sua família a ter a Doença de Fabry.

Essa é uma das formas de prevenção mais importantes que se pode ter dentro do núcleo familiar, porque ela tem a capacidade de diagnosticar essas situações antes que as substâncias de gordura se acumulem de forma séria no organismo da pessoa”.

Ana Cristina Monteiro: “Perfeito, professor! Acho super importante o que o senhor falou sobre o diagnóstico e o acompanhamento constante para tratar esses sinais e sintomas, possibilitando uma qualidade de vida melhor, não é isso?”.

Dr. Salmo Raskin: “É isso! Porque ainda não existe uma cura para a Doença de Fabry e, portanto, as substâncias de gordura vão se acumulando progressivamente, lentamente, durante toda a vida.

Além do mais, não sabemos direito qual ou quais os sinais ou sintomas vão aparecer naquela pessoa. Às vezes, não manifesta nada e, às vezes, os sintomas são graves. Então, a única maneira de você ter qualidade de vida é fazendo um acompanhamento médico bem rígido, realizando consultas regulares para verificar a saúde dos principais órgãos que podem ser comprometidos pela Doença de Fabry”.

Ana Cristina Monteiro: “É como qualquer acompanhamento de doença crônica, não é, professor?

Vemos que é muito comum, mesmo não sendo uma doença rara, casos de diabetes e hipertensão que, se forem acompanhados por médicos e tiver o comprometimento do paciente para tratar aqueles sinais e sintomas, a pessoa leva uma vida bem melhor, certo?”.

Dr. Salmo Raskin: “A comparação com o diabetes e hipertensão é muito boa, porque são doenças comuns, que todo mundo conhece. Hoje em dia, ter essas doenças não interfere em ter qualidade de vida.

Para isso, basta que você vá ao médico com periodicidade e tome os cuidados necessários. Você pode ter uma vida normal como qualquer outra pessoa, se tomar cuidados adequados com o tipo de doença. Na Doença de Fabry, não é diferente. Se você tomar os devidos cuidados, terá uma vida com qualidade, podendo viver muitos anos como qualquer outra pessoa”.

Ana Cristina Monteiro: “Professor, estamos chegando ao fim do nosso podcast. Queria que o senhor deixasse uma mensagem para os nossos ouvintes. Foi uma conversa muito boa, muito esclarecedora sobre as doenças raras e genéticas, assim como a Doença de Fabry”.

Dr. Salmo Raskin: “Olha, gostaria de dizer que ter uma doença rara ou genética, não é uma sentença de morte ou de perda de qualidade de vida. Talvez fosse assim há um século, mas, hoje em dia, não é mais. A Medicina avançou bastante, entendendo de maneira razoável, vamos colocar assim, com humildade, como essas doenças afetam o nosso organismo.

Dessa forma, a medicina tem mecanismos para tratar e tentar segurar a progressão dessas doenças, de modo que ninguém deve desanimar por ter um diagnóstico de uma doença crônica. Significa, simplesmente, cuidados de saúde diferentes durante a vida.

A segunda e última mensagem é um incentivo para que você fale sobre as doenças raras para seus familiares, seus amigos, onde você estiver. Explicar os conceitos corretos, procurar profissionais habilitados para tratá-las e, assim, estes conceitos serão mais divulgados na população como um todo.

Essas ações são importantes para possibilitar os diagnósticos precoces em pessoas com doenças raras. E, assim, acredito que elas terão uma qualidade de vida ainda melhor do que já têm”.

Ana Cristina Monteiro: “Olha, eu só tenho a agradecer pelo seu tempo, professor. Vamos chamá-lo mais vezes, tudo bem?

Por fim, quero avisar a todos que esse e outros conteúdos estão disponíveis na revista Vivendo com Fabry.

Muito obrigada e tudo de bom para todo mundo!”.

Todo o conteúdo da transcrição foi produzido com base nas falas do Dr. Salmo Raskin para o podcast Vivendo com Fabry.

Dr. Salmo Raskin

Dr. Salmo Raskin, Médico Geneticista e diretor do Laboratório e Centro de Aconselhamento Genetika. Formado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), com especialização em Pediatria pela mesma instituição e Genética Médica pela Universidade de Vanderbilt, em Nashville, nos Estados Unidos. É doutor em Genética pela UFPR e referência nacional na área.